“不批准”与“再评价”两个“拳头”指向注射剂

               今年下半年以来，注射剂，特别是中药注射剂的安全与监管问题，被业内强烈关注。9月份喜炎平和红花注射剂被叫停，更是将其推上风口浪尖。那么，对于注射剂的监管，国家会从何处“开刀”？未来走向如何？10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》(以下简称《意见》)给出了答案，也从最高层面指明了方向。

从制度上遏制注射剂泛滥

“能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射”，这是世卫组织很早就提出的用药原则。2013年，国家卫计委等部门就制定了合理用药要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则。但在我国临床实践中，这一原则并没有得到很好地遵守，反而是注射剂泛滥。此次发布的《意见》第十一条指出：严格药品注射剂审评审批。严格控制口服制剂改注射制剂，口服制剂能够满足临床需求的，不批准注射制剂上市。这可以说是再次明确了遏制注射剂泛滥的政策导向。

为什么要再次明确？本报特约观察家、鼎臣药业创始人史立臣解读道，一方面，由于利益的驱使，临床上出现了口服不如注射、注射不如输液的观念。其实医生都知道口服制剂和注射剂的疗效并没有显著区别，但在企业的引导下，就推荐患者使用注射剂。另一方面，药企更改剂型的行为很多，尤其在招投标过程中，为了迎合要求，企业经常更改剂型，甚至搞出独家剂型。此外，由于历史的原因，政府在一段时间内审批了大量的注射剂，很多药本身是存在问题的，甚至有临床试验作假，加上管制弱化，导致现在注射剂使用泛滥，事故频出。

力托管理顾问有限公司医药企业管理顾问杨涛认为，《意见》是希望从制度上对注射剂进行有效的控制，因为中国药品研发中更改剂型现象异常严重。改剂型和改变给药途径本不是坏事，如果能有效提升疗效，降低不良反应发生，就应该支持与鼓励。但现实中这种行为首要并不是考虑对疗效的促进或不良反应的规避，而是为了获得新药证书，获得更高定价，规避招标时的同药价格竞争。

5-10年明显提升注射剂质量

如果说《意见》第十一条是从源头控制注射剂泛滥，那么《意见》第二十五条提出的对已上市药品注射剂进行再评价，力争用5至10年时间基本完成，则是釜底抽薪，彻底矫正注射剂行业乱象，明显提升注射剂质量。

国家食药监总局局长毕井泉在全国深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新工作电视电话会议上讲话指出：注射剂的再评价是仿制药质量疗效评价的重要组成部分，用5至10年完成注射剂的评价工作，是国家提出的任务。注射剂特别是静脉注射剂属于高风险剂型，必须严格监管。总局副局长吴浈在药品医疗器械审评审批改革鼓励创新工作新闻发布会也说：“再评价工作的目的就是提高药品质量，早期的注射剂缺乏完整对照的数据，所以要进行再评价。”

事实上，注射剂药品再评价好多年前就提出来了，但之前没有真正落实，这次中办国办联合发文，能得到落实吗？对此，史立臣表示，该工作不是一个部门能完成的，本来应该由药监部门落实，医疗机构配合，但医疗机构归卫计委管理。以前这项工作是部委提出的，权威性不够，现在中办和国办提出，就不可同日而语，相关政府部门都会积极配合，一定会落实到位。杨涛则认为，此次再评价的关键对象是中药注射剂。中药注射剂是我国独有的，此前缺乏完整的基础研究方案和数据，也没有系统规范的临床研究数据，更不用说随机双盲多中心的循证医学研究了，其成分、毒性、疗效、不良反应都不甚清楚。为了保护人民群众的健康利益，也为了甄选出真正有效安全的中药注射剂，所以国家才启动再评价工作并规定了完成时间。

至于为何将这个时间确定为5至10年？总局副局长吴浈解释说，注射剂开展再评价难度比普通制剂大得多，所以还得研究如何进行再评价，要有一个方法，时间上还要充裕一点，设计是五到十年，可能五年，也可能十年。

然而，业内人士却有不同的解读。史立臣认为，该工作其实不需要10年，之所以确定这么长的时间，是为了给企业缓冲和转型的时间。杨涛也表示，中办和国办发文，这项工作应该能够尽快完成，而规定5至10年，是给注射剂厂家一个非常宽松的研究时间，也同样给他们继续销售赚钱的时间。

企业等待观望不如主动参评

此次《意见》出台后，很多媒体在解读中认为对中药注射剂行业影响深远，相关企业和药品将面临“生死劫”。这一观点是否正确呢？

其实，就整个注射剂行业来说，因为化药注射剂市场基本上是稳定的，本身是经过了再评价的，而且没有大量的新药涌现，所以其受到影响较小。但中药注射剂行业就会面临洗牌，市场上会有一大批中药注射剂消失。史立臣分析说，国家在中药注射剂监管方面采取了三种手段：一是“限”，例如2017年新版药品目录对中药注射剂就多重限制；二是“卡”，也就是不批准注射剂上市；三是“评”，也就是药品注射剂再评价。可以预想，那些常被通报不良反应的药品，会首先列入再评价名单，那些疗效不太好、同质性很高的产品，只能苟延残喘下去，而以中药注射剂为主营产品的企业需要抓紧转型。杨涛的观点是，行业洗牌是正常的，但企业面临“生死劫”谈不上，政策只是催化剂，将进一步促进行业兼并重组。他认为最先被纳入再评价的应该是销量大的中药注射剂，因为其如果有问题，危害就很大，而且医保负担也很高，所以应尽早停用。

面临政策的高压，中药注射剂企业该怎么办？史立臣认为，将注射剂改口服剂型应该是允许的，问题在于，很多注射剂药物在市场上已经存在口服剂型，这些企业转型后如何打开市场。另外，有些中药注射剂企业产品比较多，在预防、疾病康复、养生养老等领域有很大的运作空间，前提是这些产品必须成系统，如针对糖尿病患者康复的，疗效好，那就拥有较强的竞争力。而杨涛给企业的建议是：一、练好内功、创新（是真正有价值的创新）；二、通过创新、质量、疗效、安全获得强大的“产品力”；三、加强塑造品牌和整合营销的能力；四、选择重点品种，主动赶早进行再评价工作，等待观望是没有出路的。

中共中央总书记、国家主席习近平对药品安全有着强烈的使命情怀和政治担当，他提出：要切实加强食品药品安全监管，用最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，加快建立科学完善的食品药品安全治理体系。着眼未来，在国家严格监管、行业积极自律、企业自我重视、医生合理用药等多方合力下，临床药品不良反应将越来越少，人们健康生活也越来越美好。