“限抗菌药物”三年的欣慰与遗憾

为响应世界卫生组织（WHO）向全球发出的“抵御耐药性----今天不采取行动，明天就无药可用”的呼吁与警告，我国颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）（下简称《办法》），并于2012年8月1日起正式实施。转眼间，这一被称为史上最严“限抗令”已颁布3年。相关资料显示，该《办法》出台后显著抑制了各大成人医院抗菌药物用量的增长。本文从该《办法》运行3年来表现出的不足以及我国抗菌药使用现状做一叙述。

最严“限抗令”三大核心

依据WHO建议的分级方式，该《办法》将抗菌药物分为非限制使用级(unrestricted)、限制使用级(restricted)和专家级或特殊使用级(ID specialist)三个级别。临床常用的头孢菌素类、β-内酰胺类、大环内酯类等极大多数治疗病原微生物所致感染性疾病的药物均被列入该《办法》中。
该《办法》的核心内容是通过多种措施对不同级别的抗菌药物的使用制定多重“限制”，主要有以下三个方面：首先，对药物应用级别进行限制。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，制定医疗机构抗菌药物供应目录并进行分级管理；其次，对使用者进行限制。明确规定不同等级医生的开药权限，医师需经本机构培训并考核合格后，方可获得相应级别的处方权，对严重违规使用抗菌药物的医生吊销执照；最后，对抗菌药物总量和比例进行限制，规定各级医院抗菌药物使用总数的上限。

强化执行力度

《办法》是从管理学角度以具体的制度和法律法规对抗菌药物进行管理，但具体条款和指标不甚详细。紧随其后出台的抗菌药物临床应用专项整治活动方案，对医疗机构的抗菌药物提出了具体的执行标准。其中，“品种限制”和“一品双规”影响较大。
品种限制规定，三级综合医院抗菌药物品种不得超过50种，二级综合医院抗菌药物品种不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。一品双规要求同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
事实上，2007年出台的新版《处方管理办法》就已经增加了“一品双规”政策，但实际上执行力度很弱。此次抗菌药物专项整治活动将“一品双规”列为核查要点之一，强化了该政策的执行力度。以上两条规定从源头上防止了抗菌药物的滥用，使得医疗机构在常用的抗菌药物中优中选优，合理配置资源。

保障用药安全

《办法》将医疗机构的抗菌药物临床应用管理纳入了法制轨道，明确了管理规范，明确了抗菌药物临床应用的督导与管理规范，为减少不必要的抗菌药物使用、提高抗菌药物合理使用水平、减少耐药细菌产生了积极的影响。其中，对使用者进行限制成效可见。例如，现在病人在医院首次看病的如果是初级职称的医生，但是其病情需要用到限制级别的抗菌药物，需要由初级医生转诊到中级以上职称的医生，由高级别职称医生开具限制级抗菌药物处方。该方法虽然增加了就医流程，但是在一定程度上限制了抗菌药物滥用并保障了用药安全。而抗菌药物实行“品种限制”和“一品双规”后，大大减少了医疗机构供应商的数量，优质的外企或外资企业的抗菌药物占领了大型医院的主要份额，这同时也促使国内药企不断加强研发投入，提高产品的竞争力。

监督力度不足

《办法》一定程度上忽视了一线临床药师的监督作用，可能削弱抗菌药物使用监管力度。《处方管理办法》第36条规定，药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。同时，第40条规定，药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。以上两则条款说明《处方管理办法》》中赋予了药师对抗菌药物的合理用药监督权。但是，当前《办法》关于药师监督临床用药方面，却有些不切实际的规定。比如，第27条规定特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有高级专业技术职务任职资格的药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。而当前医院的实际情况是，我国医院药师尚处在初级发展阶段，高级职称的药师寥寥无几，并且大多数仍旧是传统类型的综合药师，更不用说专业级别的抗菌药物临床药师。
再者，《办法》主要是针对医院而设定的，对零售药店的抗菌药物销售基本没影响。虽然零售药店大部分抗菌药物属于处方药，需要医生处方才可购买，但实际上部分药店仍可无处方购买，这给加强抗菌药物的管理，抑制耐药菌产生的整体布局带来一定阻碍。

中药抗菌剂影响甚微

《办法》总则第2条明确指出，本《办法》所称抗菌药物不包括具有抗菌作用的中药制剂。其目的本是为了保障民族中医药的发展，但实际情况是此消彼长，反而成为了中药抗菌制剂的利好消息。由于监管力量薄弱，此前临床上中药注射剂滥用情况比较普遍，后因出现了多例致死性中药注射剂的不良反应事件，其使用才得以受到限制。
然而，对于中药抗菌制剂的监管目前仍较难。除了《办法》抗菌作用的中药制剂的保护作用外，还有两个方面的原因：一是大部分的中药抗菌制剂兼有抗细菌和抗病毒的双重作用，其临床应用范围宽泛；二是中药抗菌剂通常只具有部分杀灭或抑制细菌生长的作用，因此其常与普通抗菌药物一起作为“抑菌剂”联合使用。此外，中药抗菌制剂的使用属于中国特色药物，国外没有良好的循证医学证据作为参考，同时也没有完善的细菌耐药数据对比，且相应的法律法规仍旧处于空白状态。

结语
抗菌药物是一把双刃剑，在杀死部分细菌的同时会产生耐药性，而现在细菌耐药性越来越强，有效的药物越来越少，如再不采取行动，终将面临“无药可用”的窘境。目前，《抗菌药物临床应用管理办法》的推行推动了各个医疗机构抗菌药物会诊制度的建立，将具有丰富抗菌药物经验的医师、临床药师与检验人员组织起来，共同承担抗菌药物的会诊任务。