DPP-4抑制剂安全性再关注

近日，默沙东公司宣布了“评估2型糖尿病口服药物西格列汀心血管安全性的临床研究”（TECOS）的结果。相关数据已在线发表于最新一期《新英格兰医学杂志》，并在第75届美国糖尿病学会年会上同步揭晓。

据了解，DPP-4抑制剂的安全性一直受到质疑，而TECOS的目的就是在血糖控制相近的条件下评估其心血管的安全性。与无西格列汀的常规治疗相比，此试验达到了心血管复合终点的非劣效主要终点，该主要复合终点包括以下任意心血管事件首次发生的时间：心血管相关死亡，非致死性心梗、非致死性卒中，不稳定性心绞痛致住院。

默克实验室总裁Roger Perlmutter博士评论：“在两个关键次要终点中，相对于安慰剂，西格列汀不增加心力衰竭致住院的风险，同时两组全因死亡率也非常相近。”

西格列汀安全过关
1998年，随着UKPDS结果的发表，进一步坚定了国内外学者对强化降糖治疗策略的信念。中日友好医院内分泌科主任杨文英教授指出：“糖尿病被视为最重要的心血管病危险因素之一，70%以上的2型糖尿病患者死于动脉粥样硬化性心血管疾病。因此，长期以来，人们一直试图通过控制血糖降低糖尿病患者心血管风险。”

然而，时隔10年之后，伴随着ADVANCE、ACCORD与VADT三项强化降糖试验的结束，提示单纯通过严格控制血糖可能难以有效降低2型糖尿病患者的心血管风险。

因此，新一代的降糖药物不断被研发出来，以西格列汀为代表的DPP-4抑制剂都试图降低患者的心血管不良事件的发生率。然而，2013年EASD会议期间公布EXAMINE和SAVOR研究结果之后，人们开始广泛关注此类药物是否增加心衰住院风险。为此，以西格列汀为干预药物的TEC0S研究结果备受期待。

杨文英指出：“继SAVOR-TIMI 53与EXAMINE研究之后，TECOS研究将进一步论证DPP-4抑制剂具有良好的心血管安全性，从而为此类药物的推广应用奠定坚实的基础。”

据了解，在TECOS入选的患者中，每位患者至少有一种有心血管相关的疾病史，包括入组时有过心血管不良事件的患者（不包括脑卒中事件）已经超过70%以上，即70%的人又有2型糖尿病，又明确有心梗、卒中等事件。所以，TECOS试验在研究药物是否对既患有2型糖尿病，又有心血管疾病的极高危人群存在影响心血管不安全的因素。

杨文英指出：“到目前为止，在做新药对心血管效果的长期随机对照、事件驱动型研究中，TECOS研究是目前观察时间最长、最充分的。例如，SAVOR研究观察耗时2年多，中位随访时间为2.1年，但是整个TECOS试验的中位随访时间为3.0年，最长随访时间为5.7年。所以，无论是从样本量，从事件结局的统计效能，还是观察时间的长度和入组的高危人群都基本实现临床研究设计的目标。”

DPP-4抑制剂未必安全
据了解，降糖药物的心血管安全性是目前糖尿病与心血管病研究领域共同关心的话题。数年前，美国FDA要求新上市的降糖药物必须充分评估其心血管安全性。

不过，值得关注的是，TECOS研究结果对于其他同类药物临床地位的影响尚待评估。长期以来，药物的类效应一直是一个有争议的话题。

同类药物之间由于基本化学结构相似或作用机制相似，往往会具有相近的临床作用。但相近不等于相同，在分析同类药物不同品种临床作用时不应简单地用类效应概括。

例如，多种他汀具有良好的安全性，但西立伐他汀却因严重的肌毒性退市；又如，罗格列酮与吡格列酮均具有良好的肝脏安全性，而作为同类药物的曲格列酮却因显著增加肝脏衰竭的风险退市。再如，普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等虽然同属β受体阻滞剂，但其临床作用特点却存在很大的差异。

据了解，目前市场上的DPP-4抑制剂数量很多，其他同类产品还未进行如TECOS的安全性研究。因此，杨文英建议：“在对心力衰竭事件的影响方面，不同品种的 DPP-4抑制剂是否存在明显差异需要更多观察。”