ICER如何影响美国处方药定价

临床与经济评论研究所（Institute for Clinical and Economic Review，ICER）最近频频出现在媒体报端，该研究所出版的有关药物定价的报告在学术界和工业界具有相当的影响力，并且可能直接影响美国处方药物的市场价格。最近，该所发布的有关抗心衰药物（Entresto，诺华）和PCSK-9抑制剂（Evolocumab，商品名Praluent和Repatha，分别由赛诺菲/Regeneron和安进生产）的成本效果分析(CEA)产生了相当大的影响。
在一份去年九月出版的报告中，ICER通过数学模型的模拟研究指出尽管Entresto的市场价格比较昂贵（每人每年大约4600美元），但是此药物能够显著改善心衰病人的预后，特别是再次住院次数，因此从长远来看，Entresto是经济有效的。
与Entresto相对，在去年几乎同一时间出版的另一份报告中，ICER指责安进和赛诺菲/Regeneron公司的降胆固醇新药（每人每年大约14000美元）定价过高，PCSK-9抑制剂的售价与其临床价值不相符合。该研究所认为，合适的定价应该是现在价格的33%左右，也就是年人均费用为3615~4811美元。
想知道为什么ICER能够影响药品价格，就要先了解ICER的来历及其力推的处方药基准定价区间的计算方式。

ICER源起

即使是美国，也对如同火箭般日益增长的卫生支出感到吃力。2013-2014年，美国人年均药品花费超过1000美元，几乎是西欧国家的两倍以上。尽管如此，整个卫生系统的表现却不尽如人意，包括平均预期寿命、孕产妇死亡率在内的一系列卫生指标远远落后于其他发达国家。面对这个情况，经济学家和公共卫生专家们建议通过卫生经济学评估来确定各种诊疗手段内在价值，进而在提高医疗效率同时降低医疗支出。
临床与经济评论研究所的英文名称缩写与增量成本效用比（Incremental cost-effectiveness ratio，ICER）相同，这不仅仅是一个巧合。临床与经济评论研究所是一个位于美国波士顿麻省总院的独立非盈利性研究机构，迄今已经有8年历史。他们独立开展卫生健康领域临床效用的研究，旨在为医疗政策制定者和公众提供咨询建议；通过评估各种医疗保健服务的临床疗效和经济价值，找到基于疗效最佳证据的医疗保健服务。这个机构特别注重对卫生系统的研究，其在报告中大量使用基于循证医学的卫生经济学研究方法，并侧重临床和经济学研究成果在政策指令领域的传播。

对医疗价格的影响

美国文化崇尚个人奋斗和市场竞争，因此医疗保险市场以个人和商业行为为主，政府仅负责低收入者、儿童和老年人的医疗保障。与此同时，整个医疗系统也受到各级政府的监管和调控。事实上，尽管美国人民承担着巨额医疗费用，真正自费的比例却远远小于大多数国家。自付费用仅占个人卫生保健支出的22%，剩余的大部分费用被医疗保险消化掉了。普通民众之所以感觉医疗支出压力巨大，很大程度上是因为高企的在专利保护期的新药价格，而这正是药物经济学迫切要解决的问题之一。
美国联邦政府主要通过联邦医疗保险D部分（Medicare Part-D）来支付65岁以上美国公民的处方药品。这项公共卫生开支是联邦政府的巨大财政负担，国会预算办公室(Congressional Budget Office，CBO)预计到2016年，联邦医疗保险D部分的总支出将达880亿美元。尽管如此，现行美国法律禁止联邦政府在获取药品优惠价格上与制药公司谈判，结果就是与医院等其他传统医疗服务提供者相比，美国制药行业拥有相对独立的定价权。一般情况下，只要新药通过美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）安全性和有效新的检验，就可以在专利保护期内按照市场能够接受的最高价格定价。这个政策始终饱受诟病，虽然高额利润从客观上促进了新药的研发，却造成了制药公司在拥有高额回报率的领域高度集中，也是专利药物价格居高不下的重要原因。
然而，这并不是说政府和支付方必须接受制药公司不合理的定价。在许多情况下，利益相关方会组织召开有临床医生和病人参加的听证会。药物的最终价格是制药公司、零售商、药房福利管理公司（Pharmacy Benefit Management）以及支付方博弈的结果。ICER的报告作为重要的研究证据之一，可以被利益相关方当作最有力的武器来支持或者反对药品的最初上市价格。
尽管有着法律上的诸多制肘，奥巴马政府还是出台了一系列政策加强制药公司与商业保险以及州政府在药品价格上的谈判。首先保险公司、药房福利管理公司和由州一级政府管理的医疗补助计划(Medicaid)能够从药品生产者处获得巨大的折扣。另外，药物名册（Drug formulary）制定委员会在使用卫生经济学评估来决定是否将某一种药品纳入保障方面有相当大的自由裁量权。以上面提到的降胆固醇新药为例，在ICER的报告公布后不久，正在与制药公司谈判的快捷药方公司（北美最大的药房福利管理公司之一）的首席医学官Steve Miller立即发表声明，宣称ICER报告提供的信息在衡量新药价值方面对支付方和医疗政策制定者有着“至关重要的作用”。就在十几天后，快捷药方公司在确保制药公司开出的具体不详的价格折扣后，高调宣布将同时覆盖这两种降胆固醇新药。ICER的报告在谈判中的作用不禁让人浮想联翩。
除了激励支付方与制药公司的价格谈判，联邦政府还积极拨款促进药物经济学的研究。在2009年，联邦经济刺激一揽子计划拨款（2009美国复苏与再投资法，简称ARRA）当中，有11亿美元被批准用于比较效果研究（Comparative Effectiveness Research）。ICER在内的众多独立研究机构直接获得联邦政府的财政拨款，这些研究将直接比较不同药物对同一个适应证的疗效，必然有能力为有关方面在与制药公司谈判时提供更充足的循证医学证据。

药物参考价怎么定

ICER建立了一整套与众不同的药品价格评估方法。与一般的成本-效果分析法不同，ICER首先确定美国社会对医疗保健的最大支付意愿为10万~15万美元每延长一个质量调整寿命年（Quality-adjusted life years, QALYs）。在此基础上，研究者使用预算影响分析的数学模型来预测未来五年内该药品的成本和疗效，从而反推出该药符合经济有效条件时的基准价格。通过比较该药的市场价格与基准定价区间，得出药品定价是否合适的结论。
这个评估方法容易引起争议之处在于，研究者假定理想的医疗支出预算增长速度应该不超过美国总体经济的预计增长率。为了达到这个目的，他们使用预算影响分析评估将具体药品纳入支付体系后对支付方的财务影响。事实上，最近十年不管是总体医疗支出，还是药品花费的增长速度都大于经济增长率，尽管最近几年增长的速度有所减缓，但是医疗开支增速大于经济增长率趋势估计还会保持一段时间。因此，这个前提是否成立值得商榷。
对不同疾病类型使用统一的支付意愿阈值很容易引起争议。为了防止药物经济学的滥用，2010年奥巴马医疗法案明确阻止联邦政府机构应用以基于延长一年质量调整生命年的费用作为阈值来确定某种药物的报销比例。出于对公平性的考虑，公众往往愿意对预后不良和罕见的疾病设定较高的支付阈值。该阈值同时受到社会经济发展水平的制约。世界卫生组织建议使用人均国民生产总值的1~3倍来作为判断药品性价比是否合理的依据。因此，在对不同适应证的卫生经济评估中用相同的支付意愿阈值难以经得住严格的推敲。
另一个为人诟病的地方在于，研究者需要估算药品入市以后的数年的市场占有率，然后推导出保险覆盖对预算的风险。在现实生活中，药品的价格直接影响到市场占有率，而供货渠道，临床医师的激励机制和目标人群的价格敏感性也会令市场占有率在短期内发生明显的变化。更何况在报告发表之际，该药尚未正式投放市场，研究者估算出来的市场占有率往往是不准确的，因此，基准定价区间的可靠性也成为反对者的理由之一。
事实上，就在ICER公布了对PCSK-9抑制剂不利的评估报告之后，安进公司随即发表声明，声称该研究可能高估了可能使用该药品的病人人数，因此短期内对支付方的财务压力并不会如同ICER所预测的那样巨大。此外，该研究结果基于短期（5年）的预算影响分析，有可能低估了长期使用该药的健康收益。

结语

药物经济学在国内经过几十年的发展，许多政府部门和高校都设有进行药物经济学研究的机构。国家卫生计生委卫生发展研究中心、北大公卫学院的中国卫生发展研究中心、中国卫生经济研究中心以及山东大学卫生管理与政策研究中心都是与ICER功能近似的机构。随着公共医疗保险的覆盖面加大和医保资金精细化管理的趋势，在药物定价上借鉴ICER的方法进一步开展卫生技术评估，为医保决策提供科学支持的工作，相信在未来有巨大的发展空间。